WYPEŁNIJ ZGŁOSZENIE

1 DANE SZKOŁY

nazwa szkoły

ulica i numer

kod pocztowy

miejscowość

województwo

2 Preferowany termin warsztatów

Proszę wybrać datę.

3 Liczba uczestników warsztatów

Minimalna wartość to 15, a maksymalna 45

4 Liczba nauczycieli lub opiekunów

5 Klasa lub klasy uczestniczące w warsztatach

Można zaznaczyć co najwyżej 2 odpowiedzi

klasa V

klasa VI

klasa VII

klasa VIII

6 Osoba do kontaktu

imię i nazwisko

stanowisko lub funkcja w szkole

7 E-mail do osoby kontaktowej

Proszę podać email w formacie np. [email protected]

8 Numer telefonu do kontaktu

9 UWAGI

inne dodatkowe informacje

10 Oświadczenia

Należy zaznaczyć co najmniej 3 odpowiedzi

Potwierdzam, że jestem upoważniony/upoważniona do przesłania zgłoszenia w imieniu szkoły.

Zapoznałem się/zapoznałam się z informacjami nt. inicjatywy „Zostań Mistrzem Energii” i je akceptuję.

Zapoznałem się/zapoznałam się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych i wykorzystania wizerunku dziecka.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ministerstwo Energii, z siedzibą przy Przemysłowa 26, kod pocztowy 00-450 w Warszawa dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia badań oraz analizy wyników tych badań, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). Przyjmuję do wiadomości, że wyrażona przeze mnie zgoda może być wycofana w każdej chwili.

WYPEŁNIJ ZGŁOSZENIE

1. DANE SZKOŁY

2. Preferowany termin warsztatów

3. Liczba uczestników warsztatów

4. Liczba nauczycieli lub opiekunów

5. Klasa lub klasy uczestniczące w warsztatach

6. Osoba do kontaktu

7. E-mail do osoby kontaktowej

8. Numer telefonu do kontaktu

9. UWAGI

10. Oświadczenia