Pełnomocnictwo wnioskodawcy dla organu centralnego państwa wezwanego (wersja polska PL)

UpoważnienieSzanowni Państwo!Proszę przyjąć ten list jako pisemne upoważnienie na podstawie artykułu 28 Konwencji Haskiej dotyczącej cywilnych aspektów uprowadzenia dziecka za granicę, sporządzonej 25 października 1980r. dla...................................................................................................................................................................................(nazwa organu centralnego) albo wyznaczonych reprezentantów do działania w moi m imieniu.

Data: *

Miejsce: *

Podpis: *

Nazwisko wnioskodawcy: *

Data urodzenia wnioskodawcy: *

„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia przesłanego wniosku.” *

Można udzielić jednej odpowiedzi.