1 Ile masz lat: *

2 Czy kiedykolwiek zapaliłeś papierosa: *

3 Ile lat miałeś kiedy pierwszy raz zapaliłeś pierwszego papierosa: *

4 Jak często palisz papierosy: *

5 W jakim byłeś wieku jak zacząłeś palić codziennie papierosy: *

6 W ciągu ostatniego miesiąca jak wiele paczek papierosów wypaliłeś: *

7 Kiedy ostatnio kupiłeś dla siebie paczkę papierosów: *

8 Przeważnie jak szybko po przebudzeniu sięgasz po pierwszego papierosa: *

9 Ile palisz papierosów dziennie: *

10 Czy potrafisz się powstrzymać 1 dzień od palenia papierosów: *

11 Od kogo dostałeś pierwszego papierosa: *

12 Czy Twoi domownicy palą: *

13 Czy myślisz o szkodliwych aspektach palenia tytoniu *

14 Czy chcesz rzucić palenie papierosów: *

15 Czy myślisz poważnie o rzuceniu palenia papierosów w ciągu najbliższych 3 miesięcy: *

16 Czy deklarujesz ograniczenie palenia tytoniu *